Attività clinica

Introduzione

La Divisione di Chirurgia Toracica è dedicata al trattamento della patologia chirurgica oncologica del torace, con un particolare riferimento alle neoplasie primitive e secondarie del polmone; ulteriori ambiti di competenza sono la patologia oncologica del mediastino, della pleura ,dell’esofago e della parete toracica.

L’attività clinica della Divisione si inserisce nell’ambito del “Programma Polmone” – un progetto clinico integrato che racchiude tutte le competenze specialistiche per la cura della malattia oncologica polmonare. In questo  programma –  in collaborazione con la Divisione di Oncologia Toracica –  vengono sviluppate le piu’ indicate strategie terapeutiche per ogni singolo caso clinico, spaziando dalla neoplasia in stadio iniziale a quella localmente avanzata, fino all’approccio terapeutico per il trattamento della patologia polmonare in stadio metastatico.

La complessità della malattia oncologica polmonare e l’elevato numero di pazienti afferenti al Programma Polmone, hanno reso indispensabile lo sviluppo di un percorso di diagnosi e cura che consenta il raggiungimento di una rapida diagnosi istologica e biologica della malattia, una valutazione multidisciplinare collegiale per la formulazione del più adeguato iter di cura ed un approccio terapeutico finale che possa offrire il miglior risultato clinico, sulla base del tipo di tumore e di stadio in cui viene diagnosticato.

Il percorso diagnostico preferenziale (PDP)

Il primo accesso del paziente ai servizi offerti dalla Divisione avviene con la visita ambulatoriale (eseguibile con il Sistema Sanitario Nazionale o in regime libero professionale con scelta del medico).

In tale contesto il medico valuta la documentazione prodotta dal paziente, integrandola con la valutazione clinica, formula un primo giudizio diagnostico ed imposta un percorso di completamento dello studio che verrà espletato nell’ambito del “Percorso diagnostico preferenziale” (PDP), un iter di cura in cui la segreteria della Divisione organizza tutti gli esami e le prestazioni necessarie per poter discutere  successivamente – in maniera esaustiva –  il caso clinico in ambito collegiale multidisciplinare.

Gli scopi fondamentali del PDP sono : a) una diagnosi istologica della neoplasia e – laddove sempre piu’ frequentemente necessario – una caratterizzazione dell’assetto biologico e mutazionale per eventuale immunoterapia o terapie biologiche; b) una stadiazione completa che consenta di valutare l’estensione della malattia, inquadrandola come stadio precoce, localmente avanzato o metastatico; c) uno studio funzionale cardiorespiratorio che consenta di prevedere ragionevolmente la tollerabilità del paziente in particolare in caso di  interventi chirurgici resettivi sul polmone.

In tale percorso si inserisce il servizio di pneumologia interventistica della Divisione: lo scopo principale di questo servizio è l’acquisizione di una diagnosi istologica e/o biologica mutazionale  della malattia e –laddove indicato – il completamento della stadiazione mediastinica della malattia con l’ausilio di un ecoendoscopio che consente la puntura di linfonodi sospetti, la cui natura può significativamente influenzare il tipo di trattamento o la sequenza con cui più trattamenti differenti vengano eseguiti nel tempo.

Ulteriori dati cruciali per lo sviluppo dell’iter di cura possono essere ottenuti con biopsia sotto guida TC od ecografica, in collaborazione con la Divisione di Radiologia; con la PET e la scintigrafia perfusionale eseguiti presso la Divisione di Medicina Nucleare; con lo studio cardiologico e spirometrico eseguito presso la Divisione di Cardiologia.

Una volta completato lo studio, il caso clinico del paziente viene discusso collegialmente in un meeting multidisciplinare – coordinato dal Direttore della Divisione di Chirurgia Toracica o da un suo delegato – condotto con le più importanti figure specialistiche della materia: oncologi toracici, radioterapisti, radiologi, pneumologi e con l’ausilio della consulenza di ogni ulteriore specialista che il caso dovesse richiedere (urologi, ginecologi, oncologi di latri distretti etc.)

Verbalizzata la decisione collegiale il paziente viene informato telefonicamente – dal medico referente o delegato – del percorso proposto (chirurgico, oncologico medico, radioterapico, di sorveglianza) e – in caso di  indicazione chirurgica – posto in lista d’attesa per l’intervento programmato.

Prima del ricovero effettivo per la chirurgia, il paziente esegue un rapido prericovero per la valutazione anestesiologica e gli eventuali ultimi esami di approfondimento che la discussione collegiale possa aver richiesto.

L’intervento chirurgico

Nell’ambito dei tumori primitivi del polmone, l’intervento chirurgico che consenta l’asportazione completa della malattia, rappresenta ancora oggi la migliore opzione terapeutica, da sola – in caso di malattia in stadio precoce – o in combinazione con trattamenti complementari – quali la radioterapia, la chemioterapia o nuovi trattamenti – in stadi localmente avanzati.

Le competenze chirurgiche della Divisione di chirurgia toracica sono equamente sviluppate su entrambi gli scenari clinici: da un lato, infatti, vengono offerti trattamenti mininvasivi – di tipo robotico o videoassistito – per il trattamento delle neoplasie in stadio precoce: tali approcci consentono di minimizzare il trauma chirurgico dell’incisione, favorendo un più rapido recupero funzionale del paziente; dall’altro lato, la Divisione ha una considerevole esperienza nel trattamento delle lesioni localmente avanzate, dopo trattamenti chemioterapici induttivi, che prevedano grandi demolizioni ed estensioni resettive ad organi adiacenti al polmone. Pazienti con tumore del polmone con invasione della vena cava superiore, della carena, dell’atrio di sinistra e dell’aorta, possono essere recuperati ad una cura definitiva, con intervento di alta chirurgia. Nel 2003, primi al mondo, abbiamo sostituito una vena cava superiore infiltrata da una neoplasia polmonare (trattata con chemioterapia senza risultato), con una protesi biologica derivata dal pericardio di bue; il paziente ad oggi è ancora vivo ed in buona salute.

L’ interesse oncologico della divisione, non si ferma solo alle neoplasie polmonari ma comprende:

– i tumori del mediastino che in alcuni casi quando di dimensioni estreme vengono operati in collaborazione con i cardiochirurghi dell’Ospedale IRCCS Monzino.
– i tumori della pleura ed in modo particolare i mesoteliomi. Tra i pochi in Italia ad avere una casistica operatoria di pleuropneumonectomia rilevante. Concluso da alcuni mesi uno studio Italiano sull’utilizzo della pleuropneumonectomia dopo chemioterapia di induzione e radioterapia postoperatoria.
– tumori primitivi della parete toracica in collaborazione con la chirurgia plastica e ricostruttiva dell’IEO.
– chirurgia delle metastasi polmonari.
– chirurgia oncologica dell’esofago. Anche se spesso, purtroppo, questi pazienti giungono alla diagnosi in stadio avanzato, stiamo adottando anche per questi pazienti tecniche mini invasive (robot e toracoscopia).

I risultati ottenuti nell’utilizzo di questa chirurgia allargata sono stati ampiamente pubblicati dal nostro gruppo nella letteratura scientifica.